Sutter Health tiene que pagar 90 millones por fraude a Medicare

A comienzos de septiembre nos enteramos de que Sutter Health tiene que pagar 90 millones al atribuírsele un fraude contra Medicare. El monto se definió para solucionar una demanda civil* sustentada en que la compañía había incurrido en un sobrecosto al programa federal de Medicare.

Sin embargo Sutter Health, con sede en Sacramento, accedió a presentar el acuerdo en un tribunal federal en San Francisco. A esta acción se sumaron las filiales de la empresa como Sutter Bay Medical Foundation (que realiza negocios como Palo Alto Medical Foundation) y Sutter Valley Medical Foundation. De esta manera se encargaron de resolver las acusaciones de que el proveedor de servicios de atención médica había violado la Ley de Reclamaciones Falsas.

La base de las acusaciones radica en que la violación de la ley antes mencionada consistió en la presentación de “información inexacta sobre el estado de salud de los beneficiarios inscritos en los planes Medicare Advantage”, como lo informó el portal Almanac News.

Los antecedentes de esta demanda se remontan al año 2015 cuando el gobierno local afirmó que Sutter Health presentó sin reparo algunos códigos de diagnóstico no respaldados. Como resultado, a muchos pacientes y beneficiarios se les aumentó considerablemente la cuota de sus pagos a los planes y a la compañía. En resumen, la demanda subraya que cuando Sutter Health supo de la situación, no la solucionó.

A lo anterior se suma la resolución de una demanda entablada en 2013. Esto lo hizo un exempleado del Palo Alto Medical Foundation al llamar la atención sobre una serie de irregularidades. Veamos más detalles por los que Sutter Health tiene que pagar 90 millones por fraude a Medicare.

Sutter Health tiene que pagar 90 millones porque desobedecieron la ley a expensas de sus contribuyentes

Afirmar que “las personas en sus planes Medicare Advantage estaban más enfermas de lo que realmente estaban”, y por esto recibir pagos exagerados, es la razón por la cual Sutter Health tiene que pagar 90 millones. Así lo afirmaron varios funcionarios del Departamento de Justicia de EE. UU. También dijeron que “el programa federal hace mayores pagos a los pacientes con diagnósticos más graves”, como lo publicó US News*.

A esta posición se sumó la fiscal federal interina para el distrito norte de California, Stephanie Hinds, al advertir que “los proveedores de atención médica que desobedecen la ley deben saber que mi oficina responsabilizará a aquellos que llenan sus ganancias a expensas de los contribuyentes”.

Hinds agregó este acuerdo en el que Sutter Health tiene que pagar 90 millones confirma el compromiso de su despacho para luchar contra el fraude en el programa Medicare. "Los proveedores de atención médica que desobedecen la ley deben saber que mi oficina responsabilizará a aquellos que llenan sus resultados finales a expensas de los contribuyentes", concluyó Hinds.

Por su parte la Subprocuradora General Adjunta de la División Civil del Departamento de Justicia, Sarah E. Harrington, explicó que el gobierno depende de quienes prestan servicios de atención médica para presentar información exacta. Agregó que esto es un mensaje claro de que van a seguir responsabilizando a los proveedores de servicios médicos si intencionalmente entregan o no corrigen información que no sea verídica.

Para Sutter Health este acuerdo es la oportunidad de que contraten revisores independientes que revisen los registros médicos de facturación de la empresa. Sobre este acuerdo y el por qué Sutter Health tiene que pagar 90 millones en esta variedad de negligencia médica hablaremos a continuación.

Sutter Health tiene que pagar 90 millones pese a que no admiten su responsabilidad

Aunque es un hecho que Sutter Health tiene que pagar 90 millones por el fraude a Medicare, sus funcionarios no admiten su responsabilidad. Sin embargo al acceder a este acuerdo de pago cierran de alguna manera esta disputa. Es decir, como lo expresaron en un comunicado, “evitan la incertidumbre y los gastos adicionales de un litigio prolongado, permitiendo una relación constructiva con el Gobierno”.

Además, en dicho comunicado explican que hicieron un primer pagó de $30 millones para resolver de forma parcial las reclamaciones que les hicieron en 2019. Lo que les resta es el pago de $60 millones adicionales para que la demanda se solucione de una vez pese a que insisten en no admitir su responsabilidad. El monto de los 90 millones de dólares corresponde a un pago por concepto de multa de $30 millones y $60 millones en restitución “por la cantidad presuntamente defraudada”.

Así mismo Sutter también aceptó un "acuerdo de integridad corporativa de cinco años”. Esto significa, como lo dijimos antes, que están dispuestos a que un grupo externo se encargue de la revisión de los registros médicos y los diagnósticos de los pacientes. De esta manera se blindarían por nuevas acusaciones de negligencia en los servicios médicos en vista del énfasis del gobierno en la lucha contra el fraude en la atención médica. Para finalizar, veamos más detalles del acuerdo por el que Sutter Health tiene que pagar 90 millones.

Este fue el proceso del acuerdo civil por el que Sutter Health tiene que pagar 90 millones

El acuerdo civil por el cual Sutter Health tiene que pagar 90 millones se remite a la resolución de reclamos presentados bajo las disposiciones de la Ley de Reclamos Falsos. Esto lo hizo Kathleen Ormsby*, exempleada del Palo Alto Medical Foundation y consiste en que “una parte privada puede presentar una acción en nombre de los Estados Unidos y recibir una parte de cualquier recuperación”. 

En resumen, la ley permite que el gobierno intervenga en este tipo de litigios como lo hizo en este caso sobre los reclamos presentados por Palo Alto Medical Foundation. Aunque el gobierno nacional no intervino en las solicitudes presentadas por las demás filiales de Sutter, Ormsby siguió con estas peticiones. Tanto así que algunas de ellas están en proceso de arreglo debido a este acuerdo por el cual Sutter Health tiene que pagar 90 millones.

Si usted se considera afectado por un fraude similar a este no dude en pedirnos asesoría legal. Es sin compromiso y no le cuesta nada acceder a nuestros servicios. Contamos con un equipo de abogados especializados en la atención de fraudes que trabajan por el pueblo y para el pueblo. 

Enlaces disponibles en inglés*